informatieformulier

Onderstaande zo volledig mogelijk invullen of aanvinken s.v.p.

Graag ontvang ik van u de volgende informatie:

Naam en voorletters: 
Adres:                        
Postcode:                     Woonplaats
E-mail adres:             
Telefoonnummer:       Gsm-nummer:          
                     
  Man  Vrouw

Bent u lid van de Culturele Vereniging 't Reghthuys?
Ja ik ben lid   Nee ik ben geen lid