Naam en voorletters:
 Adres:  
 Postcode: Woonplaats:
 Emailadres:
 Telnr: Gsm-nummer:
 Geslacht: Man Vrouw

 Door automatische incasso wordt de inning van contributiegelden (€ 35,= p.j.) voor de vereniging
aanzienlijk vereenvoudigd.
 Ik wil een machtigingsformulier ontvangen Ja Nee